军事医疗系统的任务被明确规定为军事医务人员的座右铭：“保存作战力量”。以前，一个老兵可以完好地从战场上返回。而现在，老兵们可以退出战场，并可能再次返回战场。治疗他们的任务会随之发生什么变化呢？直到目前，退伍老兵事务管理局(VA)系统提供的治疗是对已经结束服役的老兵，他们有持续的伤病或患有与服役有关的疾病，或者是已经服役但现在由于其他原因被转到退伍老兵事务管理局(VA)进行治疗。现在，一个新的境况的出现改变了退伍老兵事务管理局(VA)健康系统和其中的从业者的角色。
　　人群从已经完全结束服役的老兵扩展到那些有可能返回现役的老兵。他们可能已经结束了在正规部队、预备役部队或是国家警卫队的一段时期的服役，他们已经被解雇或是复员，但他们仍然符合服役的条件。这些特定个体的身份可能在现役和平民之间转换。曾经的战斗人员也是潜在的未来战斗人员。现在甚至暂时负伤的现役人员为了在治疗期间离家更近都会被转移到退伍老兵事务管理局(VA)进行治疗。退伍老兵事务管理局(VA)的这个新的职能在他们治疗伤员时导致出现了重要的道德问题：分歧表现在治疗战斗中的生还者和准备将他们送回战场；还表现在为病人服务和为收治病人的机构服务；和做出这些决定所使用的原则。从业者要对病人和机构两个不同的实体负责，在这种情况下，就成为了双重的或混合的身份。这个概念为探讨和比较从业者在退伍老兵事务管理局(VA)和军事系统中的角色提供了一个框架。
　　
　　一、人群特征
　　
　　伊战中战斗在伊拉克的美军来自现役部队、预备役部队和国家警卫队。根据VA(退伍老兵事务管理局，2006)的数据，631174名在阿富汗或伊拉克等西南亚地区服完现役老兵中，46%(292295)为现役部队，54%(388879)来自预备役部队或国家警卫队。这些人中，32%(205097)的人在离开现役后寻求退伍老兵事务管理局(VA)的照顾，其中35%(101260)来自现役部队，31%(103837)是预备役部队和国家警卫队的成员。无论这些在战区服役过的人是否被正式确定为伤员或因服役产生疾病，他们全部有资格在退伍老兵事务管理局(VA)获得两年照顾。这些人占2005年接受退伍老兵事务管理局(VA)健康治疗人员总数530万人的4%。
　　
　　二、诊断
　　
　　临床介绍中说从部署地域返回的人员具有多样性和流动性。这对于他们的诊断和治疗有暗示的含义，并且使他们决定性意义的预后过程变得复杂。服役后的回国人员已被发现存在创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁、焦虑、滥用药物、感知障碍以及婚姻不谐调、家庭暴力、职业问题、无家可归等各种各样的重新调整问题，还有其他问题。在任何有代表性的数字中除去这些交织的问题，随着时间的流逝有些会发生变化，特别是近期相关精神损伤的急性情况。个体精神损伤表现的创伤后应激障碍(PTSD)症状在事件过后不全部发展成慢性创伤后应激障碍(PTSD)。其中一些不治自愈，一些通过治疗后得到改善甚至痊愈，其他的一些发展成为长期的问题。在治疗的设置中这些是可以预期和掌握的，但是其功效的预期和预后的效果是未知的。向退伍老兵事务管理局(VA)申请要求治疗的人群中有很大部分接受了精神健康情况诊断，其中15%患有创伤后应激障碍(PTSD)，还有与之相当人数的药物滥用问题，剩下的是包括抑郁、焦虑、情感性精神病、压力反应等的其他问题。应该注意到这些是包括排除诊断在内的基本诊断，并且那些老兵可能已经接受了重复的诊断。可以部分肯定精神健康问题涵盖了一个实质性的被预期到的护理负担部分。
　　进行中的研究包括检查战斗中受到影响的一部分个体和他们可能发展成为的身体和精神问题等与军事有关的问题。最初的研究结果表明很大一部分服役人员由于对害怕治疗会影响他们的军中生涯和自身的名誉问题而抵制寻求治疗。即使没有最终的数据，很明显现在和将来大量的服役人员都需要相应治疗。
　　同时治疗战场老兵有一个挑战，就是让病人重返战场。从军方的立场来讲，主要问题是某人能否返回战场。对医生来说他们尽力从长远考虑病人的健康问题，对病人来说问题是他们是否应该返回战场。对老兵来说他们仍然处于军方的法律权限之下，即使他们在退伍老兵事务管理局(VA)，但最终决定权还是属于他们服役的部队。尽管这样，退伍老兵事务管理局(VA)的临床医生还是可以发挥很大作用，并且至关重要的是他们责任中的道德参数被明确界定了。
　　
　　三、双重身份
　　
　　双重身份，也称混合身份，被用来定义一个人为两个实体工作的一种境遇。例如作为心理健康从业者，这意味着既要有传统角色，同时又要为了某些人的利益而非病人的利益而工作。由于从业者的双重关系，双重或混合身份可能危及他们到丧失专业自主而需要对病人履行基本的责任。
　　医生为军方服务而产生的内在角色冲突已经被详细的探讨过，军队医疗道德规范的讨论结论还存在分歧。Sidel和Levy引述了作为部队一员的医生五个道德窘境：使病人的最大利益从属于军方、忽略病人的愿望、不能提供照顾、战斗和非战斗角色混乱以及不能在军中作道德楷模。
　　Howe探讨了军中医生混合身份的事件。他描述了三个制定医疗决定以保存战斗力为中心的方面：返回岗位、制定治疗类选法(根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定那些人优先治疗的方法)和必要情况下将士兵撤离战场。每种情况下，他发现军方医生都被他们的混合责任所要求将道德判断放在首位……使他们自己在可能导致士兵死亡的因果链条中扮演这个角色，这同民间医生挽救生命的诺言相矛盾。他也注意到医生潜在的情绪将他们自己置身于冲突之中。他争辩到与放弃道德判断相比，医生在这种情况下可能选择保持自己的道德眼光而不是将他人的道德眼光放在首位……因为一个人相信要取得更好的结果或更高的价值要通过用自己的观点与他人进行比较，看自己的观点是否正确。
　　
　　四、伦理要求
　　
　　退伍老兵事务管理局(VA)中的心理治疗是由精神病学家、心理医生、社会工作者和护士提供的。每个学科都有一个已经公布道德准则的专业组织。虽然他们分享共同的价值，但他们强调的重点不同。这个讨论将陈述精神病学家和心理医生的道德准则。
　　美国心理学协会道德准则从五大原则开始：仁爱并且不做坏事、诚实并且负责任、正直、公正、尊重他人的权利和尊严。这些精细的标准在各种各样的领域控制着行为，例如竞争、保密、研究和治疗。在仁爱并且不做坏事这第一条准则下，“心理学家努力从工作和小心的使他们不受伤害中受益”。这部分接着讲：“因为心理学家的科学和专业的判断以及行为可能影响其他人的生活，他们对个人、财政、社会、组织或政治因素的警觉和防备可能导致对他人产生不良影响”。这提供了一个指导，就是对病人的责任感比上面提到的都重要。
　　美国的精神病学家由美国精神病学会版本道德准则指引，它是美国医疗协会原则中的有关道德注释应用于精神病治疗实践并可行的原则。在这里，病人最关心的将被视为最重要。精神病道德准则承认在组织设定中的潜在冲突，再一次将病人的利益放在了首位。另外，精神病学家可能不会使用任何与治疗目标无关的治疗环境通过任何方式去影响病人。最后，使病人不阻止练习作为公民的社会和政治责任，但在病房区域，这些公民职责从属于医患关系。
　　
　　［参考文献］
　　［1］American Psychiatric Association.(2006).Principles of medical ethics，with annotations especially applicable to psychiatry.
　　［2］American Psychiatric Association.(2002).Ethical principles of psychologists and code of conduct.American Psychologist，57(12).
　　［3］Heller，J.(1996).Catch-22.NewYork：Simon&Schuster.(Original work published 1961)