【关键词】腹部；热敷；术后恶心呕吐

【摘要】 目的 探讨上腹部热敷对术后恶心呕吐(PONV)发生率的影响。方法 选择100例ASA1~2级、在气管插管全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者，随机分为对照组(C组)与热敷组(H组)，每组50例。H组在术后用热水袋热敷上腹部6~8 h，C组不作任何处理。观察术后24 h恶心、呕吐发生率。结果 C组与H组恶心发生率分别为42.0%、22.0%，H组显著低于C 组(P<0.05)； C组与H组呕吐发生率分别为18.0%、12.0%，两组间比较无显著性差异(P>0.05)。结论 术后早期上腹部热敷可有效降低术后恶心的发生率，作为一个辅助防治措施，有一定的临床应用价值。但它不能完全消除PONV的发生，且不能降低呕吐的发生率。
　　术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomitting,PONV)是麻醉手术后常见并发症。文献报道，妇科腹腔镜手术时PONV发生率为36%。PONV不仅给患者带来不适，还可引起切口裂开、吸入性肺炎、颅内压升高、水电解质紊乱等并发症，进而延长治疗时间、增加医疗费用^[1]。目前对PONV的防治主要依靠药物治疗，但它们均存在着一定的不良反应，且成本效益比并非最佳。近年来，PONV非药物防治手段(如：针灸、指压、电剌激、穴位刺激等)受到重视^[1，2]，Lee和Done的Meta分析显示，成年患者应用这些方法的效果与镇吐药相当^[3]。胃肠道是直接参与PONV的主要器官，胃肠道因功能性障碍而不适时，腹部热敷常能起到减缓症状的作用。但腹部热敷对PONV有何影响，尚无报道。本研究将对此进行探讨。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 病例选择 ASA(美国麻醉医师协会)1~2级、因非恶性肿瘤疾病在气管插管全身麻醉下行择期妇科腹腔镜手术患者为对象。全部患者均无晕动病史，不吸烟，术前24 h内无呕吐及未使用镇吐药。凡围术期出现严重血流动力学波动(BP或HR升降30%)、缺氧、二氧化碳蓄积者，术后需用阿片类镇痛药或目前所知有胃肠道反应的药物者均不列为观察对象^[1]。在观察期间，若患者恶心呕吐程度达重度，则静注止吐药阿扎司琼10 mg，并自动终止观察。本研究获得所有患者的知情同意，并经北京大学深圳医院伦理委员会审查批准。
　　1.2 手术麻醉方法 术前用药均为阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg。麻醉方法均为气管插管静吸复合全麻。麻醉诱导：丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg；麻醉维持：吸入1%~3%异氟烷及瑞芬太尼0.03~0.1 μg/（kg•min），并适当追加维库溴铵。术中用呼吸机行控制呼吸(IPPV)，吸入气氧浓度(FIO₂)80%，术中行血流动力学及脉搏氧饱和度(SpO₂)、呼气未CO₂分压(ＰETCO₂)监测，维持SpO₂>98%、ＰETCO₂ 35~40 mm Hg。术中输液为乳酸林格氏液。二氧化碳气腹压<15 mm Hg。手术结束前静注酮咯酸10 mg止痛，术毕患者清醒、各项指标平稳、达到出麻醉恢复室标准后送入病房。两组均经鼻导管吸氧(3 L/min)6 h。
　　1.3 分组与热敷方法 符合上述条件的100例患者随机分为热敷组(H组)与对照组(C组),每组各50例。患者麻醉苏醒、返回病房后，H组将普通热水袋灌装60℃热水，用浴巾双层包裹后隔衣放于上腹部剑突下与脐上之间，由患者自由地进行热敷6~8 h，期间更换热水以保持水温。在热敷期间，至少每30 min检查一次腹部皮肤情况，以防烫伤。C组不作任何处理。
　　1.4 观察指标 术后24 h内恶心、呕吐发生率。
　　 　　1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验。计数资料用χ²检验。采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。P<0.05为有统计学差异。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 两组一般资料比较(表1) 两组年龄、体质量、术中出血量、术中输液量、手术时间均无显著性差异(P>0.05)。
　　2.2 两组恶心、呕吐发生率比较见表2。恶心：C组发生率为42.0%，H组为22.0%，两组间比较有显著性差异(P<0.05)。呕吐：C组恶心患者中有9例合并呕吐，发生率为18.0%；H组有6例合并呕吐，发生率为12.0%，两组间比较无显著性差异(P>0.05)。
　　
　　3 讨论
　　
　　PONV是由延髓呕吐中枢控制的复杂内脏反射,其发生率受年龄、性别、病史(吸烟史及晕动病史)、术中出血量、输液量、手术时间、麻醉用药、气腹压、吸氧浓度等诸多因素的影响^[1]，本研究设计首先排除了上述影响因素的干扰。笔者选择全麻妇科腹腔镜手术患者作为观察对象，是因为此类患者PONV发生率高^[4]，且术后常不需要用阿片类药物镇痛；此外，上腹部热敷部位离手术创面的距离较远，可避免术后早期热敷对伤口的不良影响。
　　本文的观察结果表明，虽然二组呕吐发生率无显著性差异，但热敷组恶心发生率为22.0%，显著低于对照组的42.0%(P<0.05)。提示术后上腹部热敷可显著降低手术后24 h内恶心发生率。热敷组的这一作用，笔者认为其机制可能与它的温热效应有关。呕吐的反射弧由三部分构成：感受器、中枢整合和运动传出。多种感受器传入可引起呕吐，包括：腹腔内脏感受器、前庭感受器、最后区感受器(呕吐化学感受器)、中枢下行信号等^[5]。腹腔镜手术时，麻醉、二氧化碳气腹及手术操作等，不仅可引起胃肠道亚缺血与功能障碍，还可直接剌激腹膜与膈肌，通过腹腔内脏感受器诱发呕吐^[2，5] 。上腹部热敷可改善腹腔内脏血液循环，促进术后肠功能恢复，从而减少手术麻醉因素对腹腔内脏感受器的不良剌激。另一方面，术后低体温或寒战是术后常见并发症，其发生率约为11.6%，其中，内镜手术是重要危险因素^[6]，限于本研究的目的，笔者没有观察寒战发生率，但术后主诉“感觉冷”的患者热敷组与对照组分别为54%与57%(P>0.05)。上腹部热敷有利于患者保温及改善患者的全身状况，增加患者的舒适感，并有利于麻醉药物的代谢与排出。这些综合因素的作用结果，有利于降低中枢神经系统下行信号对呕吐中枢的剌激^[5]，从而改善患者的症状。
　　在热敷时，尤其是在术后早期患者尚未从麻醉中完全苏醒时，应当特别注意防止烫伤。为此，应注意热水袋的水温不可过高(<60℃)，不可直接与患者皮肤接触，笔者采用浴巾双层包好后隔衣放置，并经常检查腹部皮肤情况。此外，术后早期热敷有增加伤口或创面出血之虞，由于采用的热水袋法水温不高，热效力穿透性较差且远离创面，本研究无一例发生烫伤及创面出血增多。
　　总之，术后早期上腹部热敷可有效降低术后恶心发生率，其优点是操作简便、安全、价廉、同时对术后早期寒战有辅助治疗作用，有一定的临床应用价值。但由于PONV影响因素众多，此法并不能完全消除PONV的发生，尤其对降低呕吐发生率无效。对高危患者，应该采取综合防治措施。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 权翔，叶铁虎.术后恶心呕吐的风险评估及防治方法.国际麻醉学与复苏杂志,2007,28:253-256.
　　［2］ 宋蕴安，王珊娟，杭燕南.静脉麻醉药与吸入麻醉药对术后恶心呕吐的影响.国际麻醉学与复苏杂志,2007,28：536-539.
　　［3］ Lee A，Done ML．The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting：a meta-analysis．Anesth Analg，1999,88：1362-1369.
　　［4］ Sinclair DR，Chung F，Mezei G．Can postoperative nausea and vomiting bepredicted Anesthesiology,1999,91:109-118.
　　［5］ 高萱，孙立宁，孔哲，等.恶心呕吐及其神经化学机制的研究.医学综述，2007,13：1043-1045.
　　［6］ Leopold EHJ，Friederike D，Gudrun ERN，et al．Independent Risk Factors for Postoperative Shivering．Anesth Analg,2005,101：1849-1857.