【关键词】PCNA；COX比例风险模型；乳腺癌；预后

【摘要】 目的 利用COX比例风险模型中相对危险度分析PCNA及临床病理因素对80乳腺癌的预后指导价值。方法 免疫组化SP法检测80例乳腺癌PCNA蛋白表达情况，COX比例风险模型分析预后。结果 PCNA、淋巴结转移、年龄三个因素进入模型中，差异具有统计学意义，相对危险度分析，PCNA最高。结论 PCNA、淋巴结转移是乳腺癌独立的预后因素，本组资料中PCNA的预后指导价值显著。
　　乳腺癌的预后受多种因素的影响，多因素COX比例风险模型的研究报道不多。COX比例风险模型是医学研究种广为应用的一种多元统计分析方法，主要用于综合分析一些慢性疾病的发病率、死亡率等与某些因素的关系，从而评估某些因素对患者发病预后的影响。本文检测乳腺癌PCNA的蛋白表达情况，与其他有意义的传统因素一起进入COX比例风险模型，分析各因素对乳腺癌的预后指导价值。
　　
　　1 材料与方法
　　
　　1.1 标本来源 存档中石蜡包埋乳腺癌标本80例，均来自大连医科大学附属第二医院病理科，1987-1993年间收治的女性患者，年龄26~76岁，平均50.51岁，术前未经任何治疗，术后放化疗时间不等。随访时间72~144个月，随访起始时间为手术日，截止时间至1999年12月31日，中位生存时间75.5个月，随访率62.5%(50/80)乳腺癌均为浸润性非特殊癌，组织学分级依据2003年WHO肿瘤分级标准，根据腺管数量、细胞核异型性及细胞核分裂3项9分评定Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。发生腋下淋巴结转移38例，无腋下淋巴结转移42例。
　　1.2 方法 免疫组织化学方法采用SP法，PCNA微波抗原修复，以阳性肿瘤细胞为阳性对照，阴性对照以PBS代替一抗，阴性对照始终未着色。
　　1.3 结果判定 PCNA指数判定标准^[1]，PCNA指数≤10%为阴性，>10%为阳性。
　　1.4 统计学方法 应用多因素COX比例风险模型(Multiva-riateive COX proportional hazards model)，比较相对危险度，分析各因素对生存率的影响，P<0.05具有统计学意义。所有数据处理均应用SPSS 16.0运算。
　　
　　2 结果
　　
　　以年龄(<50岁，≥50岁)、肿瘤大小(≤5 cm，>5 cm)、组织学分级(Ⅰ+Ⅱ，Ⅲ)、淋巴结转移(转移，未转移)、PCNA(阳性，阴性)表达5个因素建立多因素COX比例风险模型，采用逐步向后筛选法。年龄、腋下淋巴结转移、PCNA进入模型中，根据回归系数均为正值，表明三者与术后生存率呈负相关，与死亡率呈正相关，是危险因素，即年龄大，发生腋下淋巴结转移，PCNA蛋白表达高者生存期短，三者是独立的预后因素。根据相对危险度，8.7839>3.1790>1.0865，PCNA对预后的影响最大，其次为淋巴结转移，见表1。 

　　3 讨论
　　
　　乳腺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤发病率中已经上升至第一位^[2]。反映乳腺癌的预后因素很多，对生存率的影响程度文献报道不一，寻求更强相关性的预后指标是多年来研究的热点。目前认为，肿瘤大小、病理类型、组织学分级、TNM分期、淋巴结转移及类固醇激素的表达都是影响乳腺癌预后的重要因素。
　　本文利用Cox比例风险模型分析了年龄、肿物大小、淋巴结情况、组织学分级以及PCNA五个因素在80例乳腺癌中的预后影响，腋窝淋巴结是否转移是重要的预后因素，与文献报道相一致。近十年的文献同样报道了腋窝淋巴结转移状态是影响乳腺癌预后的重要因素^[3]，淋巴结的情况对于乳腺癌的预后价值具有着不可取代的地位。
　　近年来，随着乳腺癌发病年龄逐渐年轻化，青年乳腺癌患者(≤35岁)日趋增多，年龄因素已受到国内外广大学者的关注。文献报道^[4]青年乳腺癌淋巴结转移阳性率高，病灶位于内乳区的较多，临床病期较晚，激素受体阳性率低，浸润性肿瘤阳性率高和侵袭性强，易转移，预后较差。另有研究组阐述青年组与中老年组乳腺癌5年生存率无差别，提出年龄不是影响预后的独立因素^[5]。本文提示年龄因素在本组资料中是独立的预后因素，而且年长者预后差。目前关于年龄对乳腺癌预后的影响存在较大争议，年龄是否是乳腺癌预后的独立因素还有待进一步扩大样本、标准化年龄分组等进行研究。
　　增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)是一种表达细胞增殖周期的36 kd的细胞核内DNA聚合酶的辅助蛋白，直接参与细胞增殖过程中DNA的复制，其在DNA合成期开始升高，S期达到高峰，G2期开始下降，由于PCNA这一分布特点，其表达程度能客观反映肿瘤细胞的增殖活性，过度表达增加了瘤细胞转移趋势的危险性，因此，认为 PCNA也可作为判断乳腺癌预后的指标。做为生长调控的正性调节因子，PCNA指数是评价细胞增殖状态的较为客观、准确的指标，PCNA在细胞含量高时，细胞增生活跃，倍增时间短，肿瘤细胞分化程度低，恶性程度高，组织侵袭能力强。本文的Cox比例风险模型分析后，可以观察到PCNA做为独立的预后因素进入模型方程中，根据回归系数为正数，表明PCNA与死亡率呈正相关关系，PCNA指数越高，预后越差。而且值得说明的是，根据相对危险度(见表)，可以观察到PCNA的相对危险度明显高于淋巴结因素，对本组乳腺癌资料的预后指导意义更为显著。当然肿瘤的发生发展不是单独一个因素作用的结果，现研究已经证实，这是多基因多步骤的复杂过程，对于预后分析同样应该多个因素综合性判断。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 张亚伟，沈镇庙，施达仁.乳腺癌中增殖细胞核抗原的表达及其与预后的关系.中国癌症杂志，1997，7(2)：101-104.
　　［2］ 孙强.乳腺癌的早期诊断.实用医学杂志,2007，23(1)：1-3.
　　［3］ Curigliano G,Rigo R,Colleoni M,et al.Adjuvant therapy for very young women with breast cancer:response according to biologic and endocrine features.Clin Breast Cancer,2004,65(2):1251.
　　［4］ 高标，余建军，梁国良,等.35岁以下的乳癌临床特征.中国普通外科杂志，2001，10(5)：4581.
　　［5］ 韩静绮，王丰梅，冶俊玲.乳腺癌中的ER，PR，P53，C-erbB2和PCNA的表达及临床意义.第四军医大学学报,2008，29(7)：663-665.