油库是储存收发石油及其产品具有危险性的仓库。石油及其产品的易燃、易爆等危险特性,使油库潜存着巨大的危险性,如果受到各种不安全因素的激发,就会引起燃烧、爆炸、混油、漏油、中毒及设备破坏等多种形式事故,造成人身伤亡和经济损失,具有很大的破坏性和威胁性,在现代事故灾害中占据重要地位。据统计,近20年间,我国销售系统成品油库共发生较大事故600次,致使310人死亡,630人伤残,损失油品近5万吨,直接经济损失达2500万元。所以人们对于油库事故应该引起高度重视,总结油库事故发生和发展的规律,制订预防和控制事故发生的对策。进行这些工作首先就要求对油库事故进行详细认真地调查。
一、油库事故调查的目的
事故调查是事故管理工作的基础,任何预防事故的措施都必须以大量可靠的原始调查资料为基础。如果事故原因不明资料不全,计量有严重误差,计算方法再好也达不到预防事故的目的。危险因素的性质、能量和感度是构成事故的3个基本要素。管理缺陷是促使危险因素转化为事故的条件。
油库事故具有多因素性和偶然性的特征,所以对于油库的危险因素和管理缺陷的研究,首先要靠大量的事故原始资料,只有掌握完整的事故原始资料,才能进行事故技术分析。事故调查的目的在于找出发生事故的真正原因,接受事故教训,并针对事故原因采取防范措施,防止类似事故重复发生。通过事故调查、可以总结研究发生事故时危险因素向不利转化的规律,丰富和发展安全技术,还会从事故教训中得到启发,发明创造新产品、新工艺、新技术。因为每一次事故的发生,都是违背了客观事物发展规律的结果,必然暴露出劳动生产过程中物质条件的危险因素和管理工作的缺陷。这些用人们生命和国家财产换来的血的教训,在平时是难以得到的,是极为宝贵的。认真调查事故原因总结经验教训,不但能找出防止事故发生的防范措施,而且也能揭示蕴藏事故教训中的未被认识的新技术。
二、油库事故调查的组织
油库事故调查的组织形式是根据事故的性质、事故的损失程度、事故产生和发展的复杂程度,以及进行事故分析的目标等因素来确定,没有固定的模式。通常对于性质不严重、损失较少、过程不复杂的案例,可由事故单位直接召集有关人员,弄清情况,确定事实,统一认识,形成结论,必要时报请有关部门认可。对于性质严重、损失较大、过程较复杂的案例,则要成立专门的事故调查组。调查组的组成一般由事故单位的上级部门确定,调查组的成员应具有较高的责任感、有较高的政策水平和分析问题能力、有一定的专业知识和实践经验。同时,调查组的组成还要具有一定的代表性,以便协调工作。对事故负有责任或有嫌疑的人员,一般不应参与事故调查组织,以确保事故调查结论的公正和可靠。
三、油库事故调查的程序
油库事故的发生是由于油库工作违背了生产或作业过程的客观规律,但油库事故本身的发生、发展过程却有它必然的规律。因此,就具有查清事故的可能性。为查清事故,要求事故调查人员必须实事求是,根据事故现场的实际情况调查,按照物证作出结论;调查事故人员必须掌握调查技术,懂得油品性能、工艺条件、设备结构和性能、操作等方面技术。不论事故大小,都应按照事故调查程序进行。
油库事故调查应先拟定调查计划,确定调查步骤,准备调查用的设备,尽早开始调查活动。事故的全过程一般可分为事故的孕育、发生、发展、后果四个阶段。每个阶段的各因素(如人员、物资、设备设施、管理、环境等)相互作用才能形成事故的全过程。因此,油库事故调查首先要查清参与事故各个阶段因素的具体情况,以及它们的相互作用过程。通常的方法是根据事故的见证人、幸存者、现场存留物品和痕迹等,核实事故形成的时间、地点、人员、条件、对象、后果,从而取得充分可靠的依据。对于事故发生后,展现在人们面前的只有事故的后果和有限的线索和证据时,要依据事故所造成的后果和已掌握的线索,深入调查造成事故的诸因素及形成事故的条件。根据形成事故的条件,分析各因作用,必要时可以通过科学试验、模拟试验等验证方法,确定事故的原因和条件,从中找出规律。
四、油库事故现场勘查的方法和步骤
事故现场是指保持着发生事故后原始状态的事故地点,包括事故波及的范围以及与事故有关的场所。进行事故现场调查的目的在于:查明事故造成的人员伤害、设备和建筑的破坏、防范措施的功能和破坏等情况;发现或确定事故原点,收集事故原因的物证,以确定事故的发生、发展过程;收集各种技术资料,为研究新的防范措施提供依据。
1.油库事故现场的保护
油库发生事故,有时现场破坏比较严重,波及的范围也比较大。为便于调查与分析,必须对现场进行保护。安全技术人员首先要划定事故现场范围,然后派人在指定的范围内进行警戒,封锁事故现场,无关人员不得擅自进入现场内,更不准随意移动现场内的任何物品。对于一些重要痕迹,要单独设立标记进行重点保护,必要时还要采取遮栏或遮盖措施,最好及时进行照相或录像。如发生火爆事故,在组织扑灭火灾和抢救伤员的过程中,要尽量使现场不受破坏,变动的范围越小越好。已经变动的,应有两人以上说明现场原貌。如被救护人员原来倒卧的地点和姿势,各种痕迹和物品分布的原始状况等。若因主观条件限制一次不能将事故现场勘查清楚时,可以继续保留以供再次勘查。现场处理要有批准手续,重大事故现场的处理要经上级批准,政治性破坏事故现场的处理要经有关部门批准。
2.勘查事故现场的步骤
准备阶段。事故勘查前应准备好勘查、测绘和照相器材,如皮尺、指南针、绘图仪器、照相机或录像机等。准备好出事工房的平面布置图和设备安装图;选定现场勘查人员,一般应由工程技术人员、安全技术人员、保卫人员、单位领导以及熟悉现场情况作业人员等组成;向事故单位和现场保护人员了解事故前后情况和现场保护情况。
现场勘查。现场勘查是指先不进入现场内部,而只在现场周围进行概貌观察,以便提出勘查顺序及注意事项。通过现场观察,可以了解事故对建筑物或设备破坏的大致情况,判断建筑物及设备构件是否有倒塌、掉落的危险,搞清危险物品的位置、数量及状态等。然后根据这些情况,提出适宜的勘查顺序和勘查中的注意事项。
实地勘察。实地勘察即进入事故现场内进行详尽的调查。先将事故现场在周围环境中的位置和现场全貌,拍成方位照片和全貌照片。把现场的原始状态记录下来,再逐个研究物体在事故前后的位置变化、物体之间的层次关系和相互作用关系,物体在事故中受到破坏的程度和说明这种程度的痕迹。对于具有物证价值的痕迹物品,要进行实地测量和拍照,进而研究它们与事故发展过程的联系,对于某些有特殊意义的物品、残骸和碎片,要进行编号、制图和称量,必要时还要选取样品进行化学分析。
整理现场勘查记录。整理现场勘查记录是把现场勘查结果和现场提供的各信息储存起来,制成完整的事故现场资料。它包括勘查笔录、现场照相和现场绘图。有了这些资料,没有参加现场勘查的人也可以从中了解现场情况。当事故调查中需要了解现场某一情况时,可以从现场勘查记录中查找,必要时还可根据勘查记录恢复现场原貌。因此现场勘查记录是事故现场的客观反映,是确定事故原点和事故原因的有力证据。
3.事故前情况的调查
事故发生以后,在许多情况下当事人都能目击到一些情况,甚至是事故发展的全过程,因而对事故前劳动生产情况和事故当事人进行调查,对于查明事故原因具有重要意义。
(1)调查对象和内容:生产或作业过程中人员活动及设备运行情况;生产或作业进行状态,原材料、成品状态,工艺条件和操作情况,技术规定和管理制度等;环境和自然条件,如雷击、晴雨、风向、温湿度、地震以及其他有关的外界因素等;生产或作业中出现的异常现象,以及判断、处理情况;有关人员的工作态度及思想变化等。
(2)调查的方式:第一对人员的调查分析:凡与形成事故隐患有关和发生事故时在场的人员,以及报警者、目击者都在调查范围之内。注意这些相关人员对调查事故的心理状态及向调查人员提供事故线索的态度。对负伤人员要抓紧时机调查,并核实负伤部位;还要查清死亡人员的伤痕部位、状态及致死原因。第二事故前调查与现场勘查相结合:事故前情况调查应比现场勘查早进行一步,要注意与现场勘查互通情况,互相配合,提供线索和依据。第三物证与人证的结合:调查中要注意用物证证实人证,用物证来揭示事故的事实真相。调查结论必须以物证为基础,不能仅凭某些人的推理判断作结论。但人证材料不可缺少,有时一句话就能说明事故发生的关键,特别在事故刚出现时有关人员的证实材料较为真实,应充分注意最初个别谈话的材料。