【关键词】全直肠系膜切除术；中低位直肠癌；保肛手术；放化疗

【摘要】 目的 探讨配合术前行放化疗直肠系膜全切除保肛治疗中低位直肠癌的可行性。方法 纳入中低位直肠癌且肿瘤下缘距肛缘>5 cm的患者为观察对象，行直肠系膜全切除保肛治疗。术前行放化疗，新辅助放化疗后休息6~8周进行手术。针对不同病情分别采取低位前切除术，超低位前切除术(癌肿距肛缘5 cm以内)。所有病例均术后定期化疗。结果 全组病例无术中死亡。术后半年，20例排便功能基本恢复正常，为64.5%，8例排便功能较差，为25.8%，3例排便功能差，为9.7%(主要表现为无便意或大便不能控制)。术后随访1~6年，术后1年内吻合口狭窄2例。5年生存17例占54.8%，局部复发率15.4%。结论 保肛手术在完善患者病情的术前评估，严格合理地选择手术适应证，配合术前行放化疗实施全直肠系膜切除术，中低位直肠癌保肛手术疗效确切。
　　直肠癌患者中约有75%系中低位癌，按传统手术原则，行腹会阴联合根治术，其手术创伤大、术后生活质量明显下降(尤其是对于粪便改道)，而给患者带来生活质量上和心理上的改变。近年来，因为手术技术及器械的进步，保留肛门的前切除术在直肠癌手术治疗中的地位日趋升高，使越来越多的患者在切除肿瘤的同时保留了正常的生理功能和生活习惯。1982年英国学者Heald首先提出直肠癌系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念。随着对直肠系膜概念的深入认识，目前TME已成为直肠癌术中必须遵循的原则之一。
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1.1 对象 纳入在本科住院的中低位直肠癌患者为观察对象，纳入标准：术前经结肠镜检查活检证实为直肠癌，肿瘤下缘距肛缘>5 cm；患者对临床试验观察均知情同意。排除标准：不符合手术指征的患者。符合标准者31例，男18例，女13例，年龄34~75岁，平均56.4岁。肿瘤下缘均位于腹膜返折以下，距肛缘5~8 cm，组织学分类：管状腺癌17例，乳头状腺瘤8例，粘液腺癌4例，未分化癌2例，改良Dukes A期16例，B1期8例，B2期4例，C1期2例。溃疡型10例，隆起型17例，浸润型4例。
　　1.2 方法 术前行放化疗：新辅助放化疗后休息6~8周。
　　手术方法：连续硬膜外阻滞或全身麻痹。截石位，取下腹正中切口。提起乙状结肠，沿Monk白线打开左侧侧腹膜，向上游离至肠系膜动脉根部，从根部或从左结肠动脉起始部下方切断、结扎肠系膜下动脉。进入盆筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙，即骶前间隙，沿此间隙在直视下向深部做锐性分离至肛提肌平面，并沿该间隙向直肠的两侧和侧前方扩展解剖直至侧韧带。辨清和保护下腹下神经丛和盆内脏神经。直肠前方剪开返折腹膜，沿Denonvillier筋膜前做锐性解剖，做环形完整切除，保证盆筋膜脏层的完整性。针对不同病情分别采取低位前切除术，超低位前切除术(癌肿距肛缘5 cm以内)。所有病例均术后定期化疗。主要观察指标：观察术后生存期及并发症。
　　
　　2 结果
　　
　　全组病例无术中死亡，术后出现吻合口出血2例，吻合口漏3例，2例行横结肠造口，吻合口旷置，瘘口愈合后关闭。术后半年，20例排便功能基本恢复正常，为64.5%，8例排便功能较差，为25.8%，3例排便功能差，为9.7%(主要表现为无便意或大便不能控制)。
　　 　　术后随访1~6年，术后1年内吻合口狭窄2例。近期死亡3例，1例死于肝转移，1例死于心肌梗死，1例死于脑血管意外。5年生存17例占54.8%，局部复发率15.4%。
　　
　　3 讨论
　　
　　结直肠癌在全世界及我国均占恶性肿瘤的第4位。直肠癌手术治疗失败的主要原因是术后复发和远处转移。长期以来，人们一直认为保肛术术后复发的原因是由于肿瘤远端肠管切除不够。但大量资料表明，在保肛术和Miles术之间复发率无明显差异^[1]。近年来直肠癌的外科治疗从理论到临床都出现了较大的发展势头，传统Miles于术正逐渐被兴起的低位和超低位吻合术取代，距肛缘5~6 cm以下的下段直肠癌可获保肛根治性切除。直肠系膜概念的提出是建立在盆腔的局部解剖基础之上，直肠周围脂肪与盆肇之间存在着盆筋膜脏壁二层构成的间隙，其间为疏松组织，脏层筋膜包绕直肠周围脂肪、血管、淋巴管和淋巴结，构成了所谓的直肠系膜。TME即是在直视下沿此问隙锐性解剖，切除血肠及其系膜，既能保证将商肠后问隙的脂肪及淋巴管和淋巴结的完整切除，又尽可能保留盆神经丛^[2]。TME技术的应用可明显降低直肠癌术后的局部复发率，尤其是中低位直肠癌术后的局部复发率，明显低于直肠癌其他术式的局部复发率^[3]。
　　目前，TME手术已成为直肠癌手术的金标准而广泛应用于临床。TME主要适用于直肠中下部的进展期直肠癌(Tl~T3期)病变，未侵及盆筋膜脏层者，对已侵及骶骨或周围器官者则失去原有意义。TME的手术原则包括三方面：①直视下在骶前间 隙盆筋膜脏层和壁层间进行锐性分离；②保持盆筋脏层的完整无损；③肿瘤远端直肠系膜的切除范围不少于5 cm。凡是不符合上述要求者就不是直肠系膜全切除^[4]。
　　随着术式的改进，其并发症成为令人关注的问题，吻合口瘘是直肠癌前切除术后早期出现的一个严重甚至危及生命的重要并发症，并且有证据表明吻合口瘘的发生相关于局部复发率的增加。此外，即使愈合后仍会在术后长期出现功能方面的异常。文献报道有临床症状的吻合口瘘的发生率为1%~29%，但是20%~77%的吻合口瘘并不产生明显的临床症状。吻合口瘘相关的病死率为0~25%。鉴于直肠癌术后吻合口瘘的严重危害性以及较高的发生率，发现该并发症的危险因素并针对性地预防具有重要的临床意义^[5]。双吻合器的应用使低位直肠癌手术保肛率和成功率进一步提高，TME和双吻合器配合可有效降低局部复发率，并保证 了低位和超低位前切除术的安全性。吻合器的应用也是TME得以施行的重要保证。
　　单纯手术切除治疗中低位直肠癌保肛术的效果仍不够理想，局部复发和远处转移率高达40%~70%^[6]，术后常规进行辅助放化疗可有效减少直肠癌复发，对提高5年生存率有重要意义。关于术前放化疗后手术时机的选择，若时间太短，往往肿瘤缩小不明显，可切除率比较低，直肠周围放射性炎症反应较重，吻合口漏发生率相对也较高。一般在新辅助放化疗后休息6~8周时肿瘤缩小比较明显，放射性炎症反应较轻，此时施行手术肿瘤切除，相对比较适宜^[7]。同事，应重视低位直肠癌保肛术后的随访，定期随访复查的目的在于早期发现复发和转移，做到及时治疗。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 郁宝铭，李东华，郑民华，等．直肠全系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义．中华外科杂志，2000，38(7)：496-498.
　　［2］ Hartley JE，Mehigan BJ，Qureshi AE，et al．Total mesorectal excision：assessment of the laparoscopic approach．Dis Colon Rectum,2001，44(3)：315-321.
　　［3］ 傅传刚．有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题．中国实用外科杂志，2002，22(6)：368-370.
　　［4］ 顾晋．全直肠系膜切除术治疗直肠癌．消化外科，2003,2(4):293-296.
　　［5］ Grzebieniak Z,Szynglarewicz B.Anastomotic leakage following anterior resection for rectal carcinoma.Przegl Lek,2006,63(7):543-546.
　　［6］ 李世拥．努力提高直肠癌外科诊治水平．解放军医学杂志，2006，31：847-850.
　　［7］ 李世拥.低位直肠癌保肛术应重视的若干问题.中华外科杂志,2007,45(17):1153-1155.