[关键词] 甲氨蝶呤；米非司酮；异位妊娠；血β-HCG

[摘要] 目的：观察甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效。方法：选择我院2007年3月～2008年11月收治的符合保守治疗异位妊娠条件82例患者，随机分为治疗组42例和对照组40例。治疗组给予米非司酮50 mg/d，连服3 d，MTX 50 mg，单剂量肌注；对照组单用MTX 50 mg，单剂量肌注。依据血β-HCG结果，必要时1周后MTX可重复给药。结果：对照组 26例治愈，治愈率为65.0％；治疗组37例治愈，治愈率88.1％，有显著性差异(P<0.05)。两组在引起肠胃反应、肝功能损伤方面无明显差异，对照组较治疗组致血象下降例数虽多，但下降程度轻，停药后辅以升白细胞药物均能较快恢复。结论：甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠有较好的临床效果。
异位妊娠是妇产科常见急腹症，亦是导致孕产妇死亡的主要原因之一，一直被视为是具有高度危险的早期妊娠并发症[1]。我院2007年3月～2008年11月对42例确诊为异位妊娠的患者应用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗，取得较好效果，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院2007年3月～2008年11月收治的符合保守治疗异位妊娠条件的82例患者，年龄20～38岁，平均(25.4±10.8)岁 。37例有停经史，停经时间35～48 d，首次妊娠14例。随机分为治疗组42例和对照组40例，两组孕产次、平均停经天数、治疗前盆腔包块大小及血β-HCG差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2诊断标准及保守治疗指征
　　依据乐杰主编《妇产科学》的诊断标准[1]，根据病史、症状、体征、腹部或阴道B超、血β-HCG值确诊，同时具有下列条件者：①生命体征平稳，无腹痛或有轻微腹痛；②血β-HCG值≥300 U/L，≤5 000 U/L；③异位妊娠包块局限在附件区，直径<5 cm，没有胎心搏动，盆腔无积液或液平段<2 cm；④血常规、凝血4项及肝肾功能正常；⑤患者有生育要求，并同意药物保守治疗。
　　1.3 治疗方法
　　治疗组给予米非司酮50 mg/d，连服3 d，MTX 50 mg，单剂量肌注；对照组单用MTX 50 mg，单剂量肌注。两组患者每周均复查血常规、血β-HCG及肝、肾功能，阴道B超，严密观察药物的毒副作用。若无腹痛加剧、B超检查无包块增大、血β-HCG下降<15％或升高现象，以后则每周测1次血β-HCG直至正常。如给药7 d后血β-HCG下降<15％，无内出血，肝肾功能及血常规正常，则可再追加1疗程，如给药5周后血β-HCG仍高于正常值，可考虑异位妊娠持续状态[2]或与妊娠有关的其他疾病之诊断需采取进一步诊治。
　　1.4 监测指标
　　药物治疗期间监测患者血压、脉搏和了解有无腹痛或腹痛加剧情况，阴道流血情况，1个疗程后B超监测包块有无变化，盆腔积液有无增减，血β-HCG有无改变，且根据上述监测情况指导以后随访时间。
　　1.5疗效判断指标
　　治愈标准：①血β-HCG转为正常(<25 U/L)；②腹痛、阴道流血消失；③B超提示盆腔内包块缩小≥30%。失败指标：①用药半个月内出现输卵管破裂、急性内出血而急诊手术；②血β-HCG持续不降或升高；③包块不缩小反而增大，3项指标出现任何一项均为失败。
　　1.6统计学处理
　　应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，组间比较采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
　　2 结果
　　2.1 两组疗效比较
　　对照组26 例治愈，治愈率为65.0％；治疗组37例治愈，治愈率为88.1％。有显著性差异(P<0.0 5)。82例中 共有15例患者 保守治疗失败，或因妊娠时间长，包块较大≥4 cm；或因治疗5周后HCG 仍高于正常； 或因急腹症、输卵管破裂等症状而进行了手术治疗。治疗组血β-HCG转阴时间较对照组短，差异有显著性(P<0.05)。见表1。
　　
　　表1 治疗组和对照组治疗后各项指标比较[n(%)]
　　
　　2.2 两组副作用比较
　　两组在引起肠胃反应、肝功能损伤方面无明显差异(P＞0.05)，治疗组较对照组血象下降例数虽多，但下降程度轻，停药后辅助升白细胞药物均能较快恢复。见表2。
　　
　　表2 治疗组和对照组治疗后副作用比较[n(%)]
　　
　　3 讨论
　　异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的妊娠，又称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，传统的治疗主要是手术治疗。近年来，随着异位妊娠早期诊断率的提高，药物保守治疗越来越广泛地应用于临床。以往单用米非司酮治疗异位妊娠报道极多，但只是对病灶小，β-HCG水平低，发病时间较早的病例，远不能满足临床需要，故近年来采用米非司酮加MTX联合用药，扩展了治疗指征。刘文杰[3]探讨了MTX，米非司酮及联合后异位妊娠的效果，显示联合治疗组的治愈率达88％。有报道甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂型异位妊娠治愈率为86.6％[4]，明显高于单用MTX或米非司酮治疗组，提示两药合用可明显提高治愈率，能明显缩短β-HCG转阴时间，缩短了住院日，减轻患者的经济负担。本组采用MTX加米非司酮治疗异位妊娠，治愈率明显高于单用MTX治疗。与文献报道基本一致[5]。
　　米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻断孕酮作用后可使富含孕酮受体的蜕膜组织变性坏死、水肿，引起蜕膜与绒毛膜板的分离，促进滋养细胞凋亡而达到杀胚目的。输卵管内膜缺乏孕激素受体，因此治疗异位妊娠时米非司酮用量需大于终止早孕时的用量[6]。MTX是抗代谢药，是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰了DNA的合成[7-12]。滋养细胞对此药较敏感，用药后可抑制滋养细胞增殖，使胚胎停止发育、坏死、脱落、补吸收。
　　本研究结果显示，采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠，方法简单可靠，较单纯甲氨蝶呤效果显著，有效率高，能明显缩短血β-HCG转阴时间，缩短了住院日，减轻患者经济负担，值得临床推广应用。
　　[参考文献]
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