【关键词】肺炎性假瘤；误诊；类型；原因

【摘要】 目的 提高肺炎性假瘤的诊断和治疗水平。方法 回顾性分析214例肺炎性假瘤患者的临床资料，观察患者术前诊断与术后病理的认定情况。方法 99例术前诊断的肺炎性假瘤患者，术后仅有13例病理认定为肺炎性假瘤，86例被误诊。结论 对于疑似肺炎性假瘤患者，应增加纤支镜活检，经皮肺活检等检查，以提高术前确诊率及正确选择手术方式。
　　肺炎性假瘤是一种非特异性炎症所致的肺内肿瘤样良性病变，其临床症状及X线表现很不典型，常与肺癌或其他肺部良性肿瘤混淆而误诊。笔者复习了国内有关文献报道的经手术后病理认定的肺炎性假瘤214例，其中报道术前诊断者99例，仅有13例确诊炎性假瘤，其余86例被误诊，误诊率86.8%，与文献报道相符^[1]。本文对肺炎性假瘤的误诊类型及误诊原因进行分析，以便从中吸取教训，进一步提高对本病诊断的正确率。
　　
　　1 误诊类型与分析
　　
　　1.1 误诊为肺癌68例，占68.7%。肺炎性假瘤临床上多无任何症状或症状轻微，部分病例可有咳嗽、咳痰、痰中带血或胸痛。由于肉芽组织膨胀性压迫周围的肺组织而形成假包膜，阴影边缘完整，X线胸片及CT扫描上常显示为单发的圆形或类圆形阴影。当本病处于早期，急性阶段时，肺内病灶大部分浸润，形态尚无完整包膜，则Ｘ线显示边缘可有模糊的毛刺样改变；病程处于慢性阶段时，肿块包膜完整，有时少数可出现类似周围性肺癌的放射样表现，此为炎症吸收不完整的表现。假瘤在多次并发急性炎症时，可造成病体在短期迅速增大。另外，本病部分病变可呈分叶状，有切迹，肺门及/或纵隔淋巴结肿大，病体密度不均，有粘连症或肿块侵及支气管造成支气管变形等。因此，具有上述表现的肺炎性假瘤容易误诊为肺癌。
　　肺癌是较常见的肺内恶性肿瘤，临床症状为咳嗽、血痰、胸痛等，以右肺为多，上肺又多于下肺，右肺前段多余尖后段，肿块生长迅速，一般3个月体积可增大一倍。癌侵润淋巴管或肺实质形成短毛刺。术前纤维支气管镜检查和CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是对本病的诊断及鉴别诊断的重要手段。通过痰细胞学检查，绝大多数肺癌可作出诊断。如果病理检查为慢性炎症，大量炎性浸润时，应考虑肺炎性假瘤的可能。
　　由于本病难以排除肺癌，因此多应积极手术治疗^[2]，如术中发现病灶位于肺边缘，尤其是叶间裂处；无胸膜凹陷征；病灶呈“猪肝”样改变时，应高度怀疑炎性假瘤；此时可摘除肿块作快速冰冻病理切片。明确为本病后，应根据病灶部位及大小行尽量保留正常肺组织的切除术，可选择肿块摘除、楔形切除、肺段切除或肺叶切除，本病手术效果良好^[2]。
　　1.2 误诊为肺结核病11例，占11.1%。肺炎性假瘤和结核瘤均为肺内良性肿瘤，其临床表现多数缺乏症状，或有咳嗽、痰血、胸痛、发热等。当假瘤侵犯气管或伴支气管扩张时可出现咯血。少数炎性假瘤病例可有肺结核病史，在X线片上可见陈旧性结核病灶或斑点状钙化灶。而炎性假瘤来自不同的病原感染，化脓性感染可形成空洞，硬化性血管瘤可有斑点状钙化。另外，位于肺边缘表浅部的炎性假瘤可侵犯胸膜而形成不同程度的局限性胸膜肥厚粘连^[3]。因此，具有上述症状及X线表现的肺炎性假瘤容易误诊为结核病。
　　结核瘤患者有结核病史，病变多位于上叶尖、后段，大多数为3~4 cm，密度高且均匀，有时其中可见透光区或致密斑点，边界清晰，一般有引流支气管和胸膜增厚。在病灶周围或病灶内可有钙化，有纤维灶或增殖性病灶，出现卫星结节(小结核灶)，病理检查所见的卫星结节往往比X线更多，经抗痨治疗病灶体积可见缩小或无变化。
　　肺炎性假瘤多发于右肺，尤以右上叶、下叶多见，很少伴有肺炎、肺气肿及肺不张，常为单发病灶，周围没有卫星灶，肿块轮廓清楚，边界清晰，多无分叶，少数病例可见短毛刺，应用抗生素治疗有效^[3]。
　　1.3 误诊为肺脓肿、肺囊肿各3例，各占3.03%。肺炎性假瘤多来自于不同病原感染，在早期炎症浸润阶段，X线片上可见病体边界模糊不清，在化脓性感染时可致瘤体大部分液化坏死形成空洞，此点与肺脓肿或肺囊肿合并感染相似而导致误诊。
　　肺脓肿起病急，有恶寒、高热、胸痛及咯大量脓臭液，空洞多为圆形、卵圆形，壁厚，外形模糊，内壁多整齐光滑。周围有急性炎症时可致边界模糊。肺囊肿为多发性，下叶多见，边缘不齐。囊肿壁薄，与支气管相通。
　　1.4 误诊为错构瘤1例，占1.01%。部分肺炎性假瘤的病变与周围肺组织分界清楚，边缘光滑，密度不均匀，可有斑点状钙化，有缓慢增长之趋势。错构瘤多见于40岁以上，一般无症状或偶有血痰，病变生长慢或不增长，多位于上叶前端，边缘清楚，均无毛刺，可有分叶，多数密度不均匀，灶内多有钙化。肺炎性假瘤与错构瘤这些相似之处导致了误诊。错构瘤病灶内钙化多呈爆米花状^[4]，为错构瘤区别于其他良性肿瘤的特殊性表现。
　　
　　2 讨论
　　
　　导致本病误诊的主要原因如下：①临床表现、X线表现及实验室检查均缺乏特异性。临床上多无急慢性感染症状是误诊的重要原因之一。一般而言，临床上发烧，咳嗽，吐脓性痰，白细胞计数增多是诊断炎性病变的重要依据，而本组病例均无炎症的典型症状，仅有11例为感冒后出现发烧，白细胞计数增多，半数以上咳嗽，痰中带血为主要临床症状。还有发病年龄与肺癌发病年龄相近，因此给临床诊断带来相当大的难度；②肺炎性假瘤的X线征象与肺其他肿块性病变极相近，缺乏特异征象^[4]，临床医生对X线片未做细致观察分析或缺乏与以往的胸片作对比，这是造成误诊的又一重要原因。因见有毛刺、切迹、分叶、肺门及/或纵隔淋巴结肿大即诊为“肺癌”，因见到钙化陈旧性结核灶、胸膜肥厚即诊为“结核病”。实际上这些X线征象在肺癌、结核病等均可以出现，但各有其微细特征；③导致术前误诊的另一重要原因是对肺炎性假瘤的认识不足。一般认为本病较少见，本病其临床症状及X线表现均不具有特征，所以较少考虑本病。崔允峰等提出的“桃尖征”(即表现为局部胸膜增厚粘连的线状及尖角状阴影)，出现率为45%，是良性肿块的一个特征。回顾本组99例病例，出现类似“桃尖征”的有39例，出现率为39.3%，由于当时不认识这一征象，增加了误诊的概率；④检查欠全面。对于本病的检查不应只局限于X线片或实验室检查，而应增加纤支镜检查并活检，CT扫描，经皮肺穿活检等^[5]。
　　临床医生应对肺部肿块性病变的胸片做细致观察，发现以下征象对于肺炎性假瘤的诊断具有重要意义^[6]：①桃尖征：由崔氏提出，其病理基础可能是一种肿瘤包膜粘连，对良恶性肺肿块的鉴别有重要意义；②部分边缘平直征：表现为肿块的某部分边缘平直，似如刀切，可能为病灶肺段或肺叶的边界，该征象在肺癌中未见报告；③空洞或囊性低密度，特别是多囊或蜂窝状者，该征象在肺癌中少见，对肺内肿块的良恶性鉴别有重要价值。CT扫描能更好显示该征象；④胸膜肥厚：假瘤邻近胸膜增厚较多见，CT能更敏感显示胸膜改变，肺癌也可见邻近胸膜增厚，但肺癌胸膜改变多局限于病灶局部，假瘤胸膜改变较广泛，可作为鉴别参考。在与其他肺肿块性病变鉴别困难时，需进一步结合其他诊断手段，如纤支镜检查并活检，CT扫描，经皮肺穿活检等。虽然本病最终手术治疗^[2]，但如能在手术前确诊诊断，则对于选择手术方式，避免手术扩大化，减少患者不必要的损失，具有重要意义。因此，笔者认为确实应熟悉本病与上述各病的临床特点及X线特征，全面检查并深入分析，尽可能减少漏诊、误诊。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 董安国，王升祥，张庆利.肺炎性假瘤16例误诊分析.中国实用内科杂志，1997，17(6)：370.
　　［2］ 史宏灿，石维平，束余声，等.肺炎性假瘤29例外科治疗分析.中国综合临床，2000，16(3)：201.
　　［3］ 孟凡冬，赵淑颖.肺炎性假瘤的诊断与治疗(附12例报告).中国医刊，2005，35(7)：35.
　　［4］ 戚跃勇，戴书华，邹利光.肺炎性假瘤的CT诊断.实用放射学杂志，2004，20(6)：503.
　　［5］ 周晖楠，曾灿光，刘广森，等.肺部良性肿瘤块的诊治-附128例报告.癌症，1993，12(2)：144.
　　［6］ 刘立志，等.52例肺炎性假瘤的X线、CT表现分析.医用放射技术杂志，2003，218(10)：98.
　　［7］ 张锦恒，宋守忠.肺结核与呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断.人民卫生出版社，1993：164-166.