【关键词】心房颤动；胺碘酮；依那普利
【摘要】 目的 评价胺碘酮与依那普利联合治疗阵发性心房颤动(房颤)的临床疗效。方法 将129例阵发性房颤随机分为胺碘酮组(Ⅰ组，n=64)和胺碘酮联合依那普利组(Ⅱ组，n=65),治疗随访时间为1年,研究终点为房颤发作。比较两组治疗前、治疗后的左心房内径。计算两组治疗后窦性心律维持率。结果 两组患者治疗前后左心房内径比较：治疗前分别为(35.21±1.76)mm、(35.84±1.69)mm，治疗后分别为(38.76±2.14)mm、(36.27±1.91)mm，治疗后II组患者左房内径明显小于I组。两组患者窦性心律维持率的比较：治疗结束时，I组患者窦性心律维持率为62.3%，II组患者窦性心律维持率80.6%，两组患者比较有显著性差异。结论 胺碘酮与依那普利联合治疗阵发性房颤维持窦性心律的疗效优于单用胺碘酮,对延缓左心房扩大有一定作用。
阵发性心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常，也是老年患者中常见的一种心律失常。大量基础与临床研究提示，阵发性和持续性房颤存在明显的心房肌重构，包括电、结构和神经重构，这种重构可导致房颤易于维持并逐渐演变成永久性房颤。有关基础研究发现，房颤的电与结构重构与肾素-血管紧张素系统(RAS)激活有关，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制RAS系统，拮抗血管紧张素II介导的电和结构重构。本文以阵发性房颤患者的窦性心律维持率及心房结构变化为观察指标，旨在研究ACEI对房颤的治疗作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2005年1月至2007年4月本我院住院的129例阵发性房颤患者。其中男67例,女62例,年龄43~77岁,平均59岁。其中基础病:缺血性心脏病48例,高血压53例,扩张型心肌病及肥厚型心肌病7例,风湿性心脏病15例、原因不明6例。所有患者均经病史询问、体格检查、常规心电图、超声心动图检查。排除标准:左心房内径>55 mm；6个月内有心肌梗死；甲状腺功能亢进症；电解质紊乱；心功能(NYHA分级)Ⅳ级。将患者随机分为胺碘酮治疗组(I组，n=64)和胺碘酮联合依那普利治疗组(II组，n=65)。两组患者在年龄、性别、病程、血压、左房内径、射血分数、心功能分级等方面比较均无显著性差异。
1.2 用药方法 I组患者：第1周胺碘酮200 mg，3次/d；第2周减至200 mg，2次/d；第3周减至200 mg，1次/d，持续至试验结束。II组患者：胺碘酮用量同I组，在此基础上，根据血压控制情况加用依那普利10~20 mg/d。
1.3 观察方法 纳入研究的患者在随访期间每月至少门诊复查1次,以了解房颤的发生情况。每3个月做胸部X线和肝功能检查。于服药后6、12个月复查超声心动图和24 h动态心电图。出现下列情况患者退出试验：①出现不能耐受的刺激性干咳；②心率、血压过低(心率<55次/min，血压<90/60 mm Hg)导致胸闷、头晕等症状；③QT间期>0.5 s；④出现甲状腺功能紊乱；⑤肝脏转氨酶升高>正常值3倍。研究的终点为：①治疗期间出现被确认的房颤发作；②随访期间无房颤发作，但随访期满1年。
1.4 统计学方法 计量资料以均值±标准差（x±s）表示,采用t检验，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验进行数据分析。P<0.05为有显著性差异。
2 结果
治疗期间有6例退出研究。其中2例为顽固的刺激性干咳，均出现在II组，4例为严重的心动过缓，其中I组3例，II组1例。I组和II组完成试验的患者分别为61例和62例。
两组患者治疗前后左心房内径比较：治疗前分别为(35.21±1.76)mm、(35.84±1.69)mm，治疗后分别为(38.76±2.14)mm、(36.27±1.91)mm，治疗后II组患者左房内径明显小于I组。两组患者窦性心律维持率的比较：治疗结束时，I组患者窦性心律维持率为62.3%，II组患者窦性心律维持率80.6%，两组患者比较有显著性差异。
3 讨论
心房颤动(AF)是临床上最常见的一种心律失常，其发病率随年龄的增长而急剧增长。在65岁以下的成年人中AF的发病率接近1%，而在65岁以上则高达5%以上。AF的发病率逐年增加，且可以诱发或加重心力衰竭，影响患者的生活质量，甚至引起血栓栓塞并发症，可使总死亡率增加2倍。目前的研究表明，肾素-血管紧张素系统可能在AF电重构和结构重构中发挥关键作用[1,2]，应用血管紧张素转换酶抑制剂阻断RAS可能逆转心房重构，从而预防AF的发生。
为了减少AF的发生率，最有效的手段是对高危患者进行一级干预预防[3]。对大多数老年AF患者，多数抗心律失常药物的应用受到限制，耐受性差或长期应用效果差。因此，给予药物逆转潜在的心脏病是一种可供选择的有希望的治疗手段。根据循证医学的证据，对心力衰竭、心肌梗死后左室功能障碍、高血压心脏病患者，给予ACEI对AF进行一级干预预防是有效的，ACEI可减少AF的发生率及预防AF并发症的发生。顾卫霞[4]报道,应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗急性心肌梗死合并心房颤动患者,不仅能使心力衰竭及冠心病恶化等缺血事件明显减少,而且能降低阵发性心房颤动的复发率,减少持续性及永久性心房颤动的发生率。本研究结果也显示:血管紧张素转换酶抑制剂依那普利联用胺碘酮对阵发性心房颤动患者复律后维持窦性心律,较单用更有效。长期服用依那普利可延缓左心房扩大,降低左心房压,抑制肾素-血管紧张素系统激活,防止心房颤动的复发。然而，目前缺乏大规模前瞻性双盲试验的证据并且没有有力的临床证据支持单独应用ACEI治疗AF。当前进行的临床试验有助于理解ACEI在AF治疗中的重要价值，但ACEI治疗AF的机制还不清楚，有待进一步基础研究的进展来解释其机制。ACEI可能通过干预心房的重构而发挥抗心律失常作用，其对细胞膜离子通道的直接作用或许发挥重要作用。进一步揭示ACEI对心房重构及细胞离子通道的作用将有利于揭示其抗AF作用机制。在不久的将来，ACEI可望成为治疗AF的一线药物。
参 考 文 献
［1］ Goette A,StaackT,Rocken C,et al.Increased expression of extracellular signal regulated kinase and angiotension converting enzyme in human atria duing atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol,2000,35:1669-1677.
［2］ Shi Y,Li D,Tardif JC,et al.Enalapril effects on atrial remodeling and atrial fibrillation in experimental congestive heart failure.Cardiovascular research,2002,54:456-461.
［3］ 胡大一,马长生.心房颤动治疗的问题与前景.中华心血管病杂志,2004,32(3):193-194.
［4］ 顾卫霞.卡托普利对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察.中华心血管病杂志,2005,33(9):809.